一、事故概况

2023年7月28日13时30分，平凉新安煤业有限责任公司新安煤矿(以下简称新安煤矿)5206综放工作面拉移液压支架时发生事故，造成1人死亡，直接经济损失170.15万元。

二、事故发生经过

2023年7月28日07时30分，采煤工区副区长张忠强主持召开早班班前会，生产班班长尹长安、验收员苏世军等21人参加。会上安排张忠强带领5人去3205工作面拆除液压支架，尹长安带领支架工王世文等14人到5206综放工作面组织正常生产。08时46分，尹长安、王世文等人到达5206综放工作面，前期开展安全隐患排查、打扫卫生、安全生产准备等工作。12时30分，5206综放工作面开始生产，王世文负责刮板输送机机尾段107#-116#液压支架范围内移架、推移刮板输送机工作。采煤机割完机尾段后，王世文开始推移前部刮板输送机并拉移液压支架，因114#液压支架前梁千斤顶卸载导致前梁无法升起，王世文找来一个齿轨销顶在前梁千斤顶活塞杆处，并用铁丝捆绑固定，防止前梁下垂。13时30分，王世文在114#液压支架顶梁下操作升架过程中由于前梁升至顶板受力，齿轨销受挤压后崩出，击中王世文头部。

三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

(一)直接原因

支架工王世文在液压支架前梁千斤顶损坏的情况下，违章使用齿轨销支撑液压支架前梁，被升架过程中受挤压崩出的齿轨销击中头部致其死亡。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。7月28日早班5206综放工作面无区队跟班人员，现场安全管理力量薄弱;支架工现场风险辨识不到位，发现设备故障未及时正确处理，冒险蛮干;反“三违”力度不够，现场安全生产管理人员未及时发现并制止支架工的违章作业行为。

2.作业规程落实不到位。支架工未严格执行《5206综放工作面作业规程》中拉移支架相关规定，违章在本架操作拉移支架，且现场拉移过渡支架时无人监护。

3.职工安全教育培训不到位。矿井安全教育培训效果差，操作人员安全意识淡薄，对岗位责任制、作业规程不熟悉;矿井对培训效果的监督考核不严格，作业规程培训考试流于形式，培训考核缺乏针对性。

(三)事故性质

经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)加强作业现场的风险管控和安全管理。矿井要督促现场人员作业前对周边环境开展风险辨识评估，并对辨识出的风险隐患及时进行有效管控;进一步加强各生产场所、各作业环节的安全管理工作，强化区队跟班带班人员严格落实现场管理责任，加强对重点区域、重点环节、重点工程的检查巡视，每个采掘工作面必须安排安全生产管理人员现场跟班，加强工作面的现场安全管理;严格落实设备检修保养制度，强化采掘设备检修力度，确保设备性能完好，及时消除设备故障，杜绝设备“带病”运转。

(二)严格落实作业规程和各项技术措施规定。矿井要加强安全管理制度、安全技术措施、作业规程的现场督促落实，做到所有作业必须有规必依，操作支架时必须邻架或隔架操作，拉移过渡支架时必须有专人监护;要严格规范职工的操作行为，杜绝违章作业，作业前必须对作业环境进行安全确认，消除安全隐患后方可作业。

(三)强化职工的安全教育培训和素质提升。强化全员安全教育培训，做到培训全覆盖，通过培训切实提高职工的安全意识、风险辨识和防控能力;根据不同岗位、不同工种分类培训，增强培训的针对性，提升培训的质量和效果;强化操作规程、作业规程、安全技术措施的学习，采取多种形式对职工的掌握情况进行监督考核，确保作业人员牢固掌握作业规程和安全技术措施。

(四)深刻吸取事故教训，全面提升矿井安全管理能力。矿井要深刻吸取事故教训，强化安全发展理念，认真贯彻落实“两个至上”“两个根本”要求，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，深刻认识和反思事故暴露出的深层次问题，建章立制从根本上预防同类事故再次发生。制作本起事故的警示教育片，在全矿井开展事故警示教育，用事故教训提高职工安全意识和防范事故的能力，推动安全生产工作整体提升。

(五)落实地方党委政府责任，推动矿山企业高质量发展。地方党委政府及其监管部门要认真全面贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》和国务院安全生产十五条措施，落实《地方党政领导干部安全生产责任制》，健全安全监管工作机制，按照规定及时如实报告事故，强化安全监管责任落实。督促煤矿企业深刻吸取事故教训，举一反三，消除事故隐患，落实安全生产主体责任，推动矿山企业安全高质量发展。