9月27日0时20分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿井下二号大倾角胶带运煤上山发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。

一、事故地点情况

事故地点位于二号大倾角胶带运煤上山，该上山斜长919m、倾角28°、断面12.032m2。

二、事故经过

9月27日夜班，矿井374人入井，安全副矿长陈治昆下井带班。事故当班，机电一队安排桂焕学等7人在二号大倾角胶带运煤上山–150m至–75m段安装溜槽、清理浮煤，邓小彬负责二号大倾角胶带输送机运转监护。9月26日22时34分，二号大倾角胶带开机运行。27日0时19分，二号大倾角胶带输送机运转监护工邓小彬（在事故中死亡）发现胶带存在问题，电话通知地面集控中心值班员张娜停止二区大倾角胶带运行。0时20分，向机电一队值班副队长王安伟电话报告二号大倾角运煤上山下方正在冒烟，将前去查看。0时21分，通风调度值班员孙春苗听见安全监控系统发出报警语音，发现+5m煤仓上口CO超限达154ppm并快速上升至1000ppm，即向矿调度值班员余吉斌报告，余吉斌随即电话通知集控中心值班员张娜停止大倾角胶带输送机运行（此前已停机）。其看见监控+5m转载点视频呈白雾状，立即电话询问在+5m煤仓上口附近检修采煤二队（3231S采面）液压泵的司机曹东。曹东目视有黑色烟雾从+5m煤仓涌出至3231S采煤工作面，同时听见+5m煤仓上口的CO传感器持续报警，便在电话中告知“CO超标”后中断通话，立即打电话通知采煤二队（3231S采面）撤人，但由于采煤二队电话无人接听，遂用语音信号机通知工作面撤人。此后，井下工人桂焕学在–150m电话汇报二号大倾角胶带运煤上山中上部有明火，余吉斌安排其迅速联络跟班队干撤人，同时向值班调度长梁邦彬报告了事故情况。梁邦彬接到电话报告后，立即赶到调度室指挥余吉斌通知井下所有区域撤人，并依次向值班矿领导张泽、机电副矿长邱伍清、矿长李其纲等人电话报告事故情况。余吉斌向梁邦彬报告事故后，电话通知距离采煤二队3231S采面最近的液压泵司机曹东迅速通知撤人，但由于电话已无人接听，遂拨打采煤二队工作面电话，此时正在回风巷的工人张波接到电话后迅速和工友撤离。余吉斌向井下带班矿领导陈治昆电话报告事故后，连续拨打采煤三队（2324-1工作面）电话，但由于一直无人接听，遂紧急通知采煤三队地面值班人员电话通知工作面撤人，随后相继通知井下其它区域撤人，并召请松藻矿山救护大队到矿救援。截至13时51分，16名遇难者全部运送至地面。

三、事故原因

（一）直接原因

松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点–63.3m标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人员伤亡。

（二）间接原因

1．矿井重生产轻安全。松藻煤矿二号大倾角胶带于2019年1月更换投入使用，该皮带实际使用了1年零8个月就磨损严重，该皮带承担矿井4个回采工作面的煤炭运输任务，为不影响矿井正常生产，该矿计划在国庆节停产检修期间更换。2020年9月2日，机电一队队长通过煤矿OA办公系统向煤矿机电副矿长、机电副总工程师、机电运输科科长等相关人员书面报告了二号大倾角胶带巷浮煤多，回程托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，但相关人员并未立即回复。9月3日，机电一队队长通过煤矿OA办公系统向矿长反映相关问题和隐患后，机电一队队长和支部书记又当面向机电副矿长、矿长报告了上述问题和隐患。9月5日，煤矿矿长召集机电副矿长等到二号大倾角胶带运煤上山召开现场会，决定对二号大倾角胶带运煤上山进行整治，但要求整治工作不能影响胶带运煤；9月6日，机电副矿长再次到现场召开会议，研究落实整改工作。但矿级领导红线意识缺失、重生产轻安全，均未实施停产整治，致使胶带机巷隐患未彻底消除，导致事故发生。

2.矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚日常维护不及时，变形损坏，导致皮带运行中洒煤严重，又未及时清理，造成皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死回程托辊，少数回程托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的回程托辊滑动摩擦起火；松藻煤矿没有按规定检查皮带下方的浮煤堆积、金属挡矸棚损坏等情况，业务保安不到位。对该皮带巷长期存在的问题，煤矿安全检查人员未及时发现消除隐患，致使皮带长时间“带病”运行。应急救援装备可靠性差，经事故区域现场勘查，压风自救装置存在面罩供气管过软，易老化、扭结等情况，1组压风自救装置供气管路有积水；已使用的12台压缩氧自救器中，1台开关损坏，3台漏气，2台压力表损坏。

3.松藻安全管理中心安全监督管理责任不落实。安全风险分析辨识和评估不全面，未对矿井胶带输送机胶带火灾风险进行分析研判。对矿井安全监督管理不到位，隐患排查治理不深入，安全检查不全面、针对性不强，今年以来，松藻中心对松藻煤矿开展检查90次，均未到二号大倾角运煤上山检查。渝新能源公司所属其它煤矿发生胶带输送机断带事故后，公司在事故通报中要求中心将钢丝绳芯胶带输送机纳入督查范围，但中心未按公司通报要求对二号大倾角运煤上山钢丝绳芯胶带输送机进行检查。

4.渝新能源公司安全管理弱化。公司业务部门和安全管理中心管理职责不清晰，权责不统一，造成安全责任不落实。近年来事故多发，吸取事故教训不深刻，未采取有效措施加强和改进煤矿安全生产工作。机运安全管理制度不完善，未认真督促煤矿全面开展隐患排查治理，致使胶带输送机浮煤矸堆积、托辊损坏、胶带磨损严重等隐患未及时消除。

5.重庆能投集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位。集团对煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化；近年来煤矿事故多发，吸取事故教训不深刻，未按集团规定正常召开安全生产例会，未认真分析解决安全生产被动局面的系统性问题和深层次矛盾；对渝新能源公司煤矿安全工作疏于管理，对近年来发生的重伤或者重大非伤亡及以上事故未按照集团规定对二级公司进行通报问责。经营指标下达不合理，矿井生产头面多。

6.带式输送机使用的胶带质量不合格。经对事故地点的胶带取样送检和对胶带采购环节专项调查，该胶带为假冒伪劣产品；重庆能投集团物资有限责任公司存在物资采购制度不健全、采购询价和交货验收违规等问题。

四、事故处理

（一）对事故中涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的37名公职人员严肃追责问责。

（二）建议对松藻煤矿罚款300万元，对该矿矿长处上一年年收入60%的罚款。

（三）建议将松藻煤矿及其主要负责人纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理。

（四）对胶带质量不合格问题，移送公安机关立案处理。

五、防范措施

（一）严格按要求管理井下皮带机等机电设备。确保各项保护齐全有效。加强设施设备检修维护、日常保养、定期巡检、调校试验和隐患排查治理，严防设备“带病”运行。

（二）严把设备采购、入井检测、安装验收和运行管理关口。煤矿企业使用的风筒、皮带、电缆等应按要求达到阻燃等标准，并按要求取样检测。

（三）加强安全监控系统管理。确保温度、一氧化碳、烟雾等传感器齐全有效，及时发现矿井隐患。

（四）严格机电运输管理，提升安全保障水平。对大倾角皮带运输从设计源头完善安全防护装置和设施，确保符合规范标准。

（五）加强通风系统管理。按要求施工各类通风设施并确保完好，按要求进行反风演习，提高矿井在遇到灾变时的应急处置能力。

（六）加强隐患排查和安全管理能力。要切实落实好各层级、各部门、各岗位安全生产责任制，加强对失职、渎职等不作为现象的打击。要严格按要求进行矿井风险辨识、隐蔽致灾因素排查，并及时制定整改方案落实整改措施。