一、事故概况

2022年3月18日2时40分，大竹县堡子矿业有限责任公司（以下简称堡子煤矿）3342采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失185.9万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过及救援情况

2022年3月17日22时30分，3342采煤工作面跟班队干（瓦检员兼安检员）阎加友组织当班人员蔡元辉（班长）、蔡元财、蔡文礼、曾祥艰4人召开班前会。约23时30分，5人入井；3月18日0时30分左右到达3342采煤工作面回风巷。阎加友检查完回风巷的瓦斯和安全后，5人一同进入采煤工作面检查，阎加友走在前面，沿途没有发现垮架和落架等异常情况。阎加友安排蔡元辉、蔡文礼从下口往上10m处（接上班停工位置）攉煤、落架，自己和蔡元财、曾祥艰在下口转运煤和处理联络巷隐患。2时30分，蔡文礼攉煤至距工作面下口28m处，在未支设控架支柱并进行落架作业的情况下（规定攉煤3～5m必须落架），用风镐清理底板煤矸，支架上支突然下移撞击、挤压蔡文礼上半身。此时，在蔡文礼下方1.5m处擂煤的蔡元辉突然听见“轰”的一声，看见蔡文礼被下移的支架、矸石压住，蔡元辉立即大声喊“赶忙些，蔡文礼被架子压到了“，随后去拉蔡文礼的脚，拉不动。在工作面下方溜煤斜巷段转运煤、打控架支柱和在溜煤眼下口装煤的蔡元财、曾祥艰、阎加友三人听到喊声后，立即赶到事故点，用2根单体支柱将支架撑起，用风镐掏掉一些工作面底板的矸渣，松动后快速将蔡文礼拉出来，看见蔡文礼处于昏迷状态，身上没有血迹，还有生命体征，一只脚的矿工靴掉了。随后4人立即将蔡文礼运送至工作面机巷。蔡元辉立即组织现场人员将蔡文礼装入矿车用机车运至33采区轨道下车场，3月18日4时06分，将其送出井。

(二)事故应急处置及报告情况

2时40分，阎加友在3342采煤工作面机巷处电话向矿调度室报告了蔡文礼受伤事故。当班调度值班人员黄占仁接到报告后，立即通知运输队副队长李选明安排机车到33采区运送伤员，通知矿医务室医生沈来友到井口等候，通知矿行政办公室王开新马上安排车辆到井口准备送伤员到县医院抢救;并立即电话向值班领导、总工程师牟建国报告。牟建国立即赶到调度室，又向矿长陈为键报告事故情况。4时06分，伤员蔡文礼被送往大竹县人民医院抢救。4时37分，大竹县人民医院宣布蔡文礼临床死亡。4时45分，煤矿撤出了井下作业人员。5时28分，陈为健电话向大竹县应急管理局报告了事故情况，大竹县应急管理局随后电话向国家矿山安全监察局四川局监察执法四处报告了事故。矿长陈为楗接到事故报告时间为3月18日2点50分，向县应急局报告时间为5点28分，未按规定在1小时内报告，迟报时间1小时38分。

大竹县政府及应急管理局接报后按规定进行了处置，积极协调煤矿做好事故处置和善后工作，3月19日善后工作处理完毕，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

现场作业人员违章作业，攉煤长达18m未按规定支设控架支柱并及时落架，造成掩护支架上支突然快速下移并撞击，挤伤作业人员，经抢效无效死亡。

（二）间接原因

1.未按正规循环作业组织生产。一是未按限定的矿井最大班入井作业人数要求压减采掘面数量，而是采取减少正规循环数、分段推进、作业人员轮流交替、工序接力等办法组织生产，虽然满足单项工序作业的基本要求，但导致工作面推进度放缓维护时问长，增加了柔性掩护支架皱架、趴架、仰架的风险。二是采煤工作面主要生产作业工序不当，在工作面煤厚1m、掩护支架长1.2m，采用破底板开采方式的情况下，先采煤层且未对底板（厚0.2）同时爆破开采，导致支架底板侧下支不能同步下移，导致支架容易趴架。

2.技术工作及管理不到位。一是采煤工作面柔性掩护支架存在缺陷。使用的柔性掩护支架与控架支柱没有一体化设计，现场采用单体支柱作控架支柱整体性差，受矿压和采空区矸石作用容易支架弯曲、歪斜。二是工作面柔性掩护支架每五根连接为一组（长度1m),控架支柱设计间距（正常3m、中段1.8m)过大，不能有效控制支架架态。三是《3342采煤工作面作业规程》不完善，未规定支架的角度和支架允许弯曲量、歪斜量，未规定控架支柱的支设角度，未制定支架弯曲、歪斜隐患的处置措施；设计的炮眼深度、循环进度过大，一次性爆破40m,，增大了控架支柱、掩护支架失稳和损坏的风险。

3.现场管理不到位。一是未严格贯彻执行作业规程，3342工作面回风巷未按规定安装3～5m的超前掩护支架，支架尾部未按规定留设3～5m尾架，在27～29m段的连接支架的钢丝绳未拉紧，造成掩护支架皱架。二是事故当班，在采煤工作面自下而上10～28m范围内支设的控架支柱间距超过规定（最大3.6m),存在支架落架、支架趴架等问题。三是风险管控和隐患排查治理工作不到位，作业前未对现场作业环境认真开展风险辩识并采取管控措施，未及时排查消除皱架，趴架，控架支柱间距过大等事故隐患。

4.安全培训教育不到位。采煤队配备的4名跟班队干（安检员）由瓦检员兼任，末取得安全生产知识和管理能力考核合格证；事故当班安检员阎加友、采煤工曾祥艰无学习《3342工作面作业规程》的签字；事故当班班长蔡元辉带头违章作业，作业过程中不按规定间距进行控架支护并及时进行落架作业。

5.煤矿安全监管工作不到位，大竹县对近期矿山安全生产工作要求贯砌落实不到位，未及时调整煤矿专业技术干部充实煤矿安全监管部门领导班子；批准煤矿复产与采掘面核定工作统筹不够，在核查同意煤矿复产时未根据限定的最大班入井人数核减采掘工作面；监管专班督促煤矿落实每日风险管控措施不到位；煤矿安全监管执法检查工作不细致，督促堡子煤矿隐患整改不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施建议

(一)大力推进采煤工艺升级改造。一是做好矿井资源开采计划方案，对能够采用综合机械化开采工艺的煤炭资源必须采用综合机械化开采，提升矿井本质安全水平。二是开展柔性掩护炮采工作面的支架改造，采用柔性掩护支架与控架支柱一体化设计，或将工字钢柔性掩护支架改造为可伸缩式柔性掩护液压支架。

(二)加强技术管理。要对照《煤矿安全规程》(2022年版)第112条和相关技术标准要求，对采煤工作面作业规程进行审查修订完善。工作面支架形状、尺寸（选型）及上下出口的断面，满足安全操作及”一通三防”；工作面循环进度、一次性爆破长度及爆破炮眼数量、支架下落步距等，满足不发生煤矸堵塞和不增大落架时的安全风险的需要；工作面控架支柱间距满足有效控制支架架态要求，确保安全生产。

(三)依法依规加强煤矿安全管理。一是要严格贯彻执行《四川省煤矿安全生产基本要求》，配足采掘队级干部，确保作业现场有队级干部跟班负责安全。二是要严格按正规循环作业组织生产，作业人员不能满足规定要求的，不得组织生产作业。三是严格贯彻执行《作业规程》、《操作规程》和安全技术措施，加强对生产作业全过程、各环节的监督检查，严肃查处“三违”行为，及时发现和消除事故隐患。四是及时、如实报告生产安全事故。

(四)切实改进和加强煤矿安全监管工作。大竹县要调整充实煤矿专业技术干部，加强监管部门领导班子专业管理能力建设，进一步加强煤矿安全监管工作。各级领导和监管人员要按规定职责和要求履行联系、检查煤矿职责，督促煤矿解决安全生产实际问题。合理核定采掘面及相应入井作业人数并公示。要加强对监管人员新技术、新知识的培训，提升监管执法人员的业务素质和发现问题、处理问题的能力，改进作风、严格执法、严格监管，督促落实风险管控措施，督促开展隐患排查治理，扎实推进煤矿安全生产工作。