一、事故概况

2022 年 7 月 12 日 19 时 10 分许，山西阳泉盂县东坪煤业有限公司(以下简称东坪煤业)井下 15436 综采工作面运输顺槽发生一起一般运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 235 万元。

二、事故发生经过

2022 年 7 月 12 日 14 时，综采队队长郑永明召开巷道加强支护作业班前会，当班出勤 7 人，会上安排王志保、崔玉文、赵健3人到15436综采工作面运输顺槽打锚索进行巷道加强支护作业，王志保为支护作业负责人，其余 4 人负责整理料场材料，会后人员入井作业。14 时 30 分，队长郑永明召开综采队生产队组班前会，当班出勤 23 人，对当班工作任务进行安排，安排安全员韩润录对 15436 综采工作面及运输顺槽巷道加强支护作业地点进行安全巡查。

14 时 26 分许，王志保、崔玉文、赵健 3 人入井作业，期间安全员韩润录到现场进行安全确认，未发现隐患。3 人在工作面运输顺槽 213m 处打完锚索后，王志保安排在运输顺槽 180m 处继续进行打锚索作业，打了一根长度 1m 钻杆后，发现运输顺槽约175m 处的一辆物料车的牵引钢丝绳影响打钻作业，于是王志保便安排崔玉文开绞车，赵健负责信号打点，将空物料车提离该处，他本人则站在轨道与输送机机架间，手扶锚杆钻机。

19 时许，崔玉文和赵健各自就位后，王志保便呼喊赵健开始打信号开车，崔玉文开动绞车，当物料车向前开动 19.3m 至道岔处时赵健打点停车。赵健从打点处返回打钻处时，发现王志保躺在地上，锚杆钻机也已倒地，赵健上前询问，王志保说自己被物料车碰了一下，腰和肚子感觉难受，此时崔玉文返回，赵健便迅速赶往 15436 综采工作面汇报综采队队长郑永明。

三、事故原因和性质

1.直接原因

在移动干扰作业的物料车过程中，将违章站立在物料车行驶线路上的作业人员挤压在行驶的物料车和胶带输送机机架之间致死，是这起事故的直接原因。

2.间接原因

(1)职工安全意识淡薄，风险辨识能力不强。作业人员安全风险意识低，自保互保能力差，缺乏“行车不行人”的安全常识，现场负责人违章指挥，未辨识到无证操作绞车带来的安全风险，违章站立在车辆行驶线路上，作业人员盲目服从、违章操作。

(2)现场安全管理不到位。巷道加强支护工程现场管理由抽调的综掘队作业人员自行负责，综采队无专人现场盯守，作业期间无人巡查，安全管理责任不落实，现场安全漏管失控，未及时发现、制止作业人员违章指挥、违章作业行为。

(3)隐患排查治理不到位，设备检修维护不及时。安全确认未发现调度绞车授权装置损坏、物料车未按规定停放至车场等安全隐患，对矿井辅助运输中存在的风险隐患排查流于形式;调度绞车授权装置损坏上报后未及时处理，作业人员可以随意启用绞车。

(4)运输管理制度不完善，岗位责任不明确。调度绞车操作规程、调度绞车司机责任制均未对授权装置的使用、维护、管理做出明确规定。

(5)事故发生后矿方救护处置措施不力，且未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告。

(6)上级公司督促落实不力，监督检查流于形式。晋盂集团包保责任人对 15436 综采工作面运输顺槽巷道加强支护工程情况不了解不清楚，对矿井安全风险认识不足，未能及时发现东坪煤业现场管控不到位的问题。业务部门安全检查浮于表面，监督指导不严不细。

(7)地方监管部门日常监督检查不到位。盂县应急管理局第一煤矿安全监督管理五人小组对东坪煤业安全监督检查频次不够，日常安全监管不到位。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施及整改建议

(一)东坪煤业要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，牢固树立以人为本，安全发展的理念，强化法治意识、规矩意识，坚持依法办矿、依法管矿，严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。发生事故后严格执行应急救援预案，坚持人民至上、生命至上，把抢救受伤人员作为应急救援的首要任务，采取快速、有序、有效的应急救援措施。

(二)东坪煤业要完善安全管理制度，层层压实压牢各级责任，消除管理漏洞，严防漏管失控;强化现场作业管理，完善井下照明设施，满足作业现场照明需求;在井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，坚决遏制“三违”现象，做到不安全不作业;要淘汰小绞车运输，使用单轨吊、无轨胶轮车等运输设备，提高井下辅助运输安全保障水平。

(三)东坪煤业要加强职工安全教育培训，组织开展事故案例警示教育，提升全员安全风险防范意识、业务素质和应急处置能力，做到以案警人，切实增强职工自保、互保和联保意识，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等“三违”现象;健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，加强作业现场岗位安全风险辨识能力，加大隐患排查治理力度，全面掌握隐患治理薄弱环节，及时落实防控整改措施，真正做到安全隐患立行立改。

(四)晋盂集团要加强安全生产监督管理力量，完善煤矿包保责任制，压实安全生产监督管理责任，全面掌握煤矿生产重点环节，督促指导煤矿落实防控措施;要在强装备、推广先进工艺上下功夫，加大对集团所属矿井安全资金投入和政策支持，加快推动矿井升级先进设备，优化辅助运输系统，构建矿井作业现场可视化监控环境;对本次事故进行复盘分析，深入开展安全警示教育，提高职工安全风险防范意识，严防类似事故再次发生。

(五)盂县应急管理局要认真履行安全监管职责，要充分发挥综合执法队的作用，按规定调整五人小组工作安排，加强煤矿安全监管力度;督促辖区煤矿在 10 月底前完成重要作业场所增设完善视频监控工作，对辅助运输设备进行升级改造，全面提升矿井辅助运输安全保障水平，对煤矿重点工程、薄弱环节及队组管理要加强监督检查，及时督促企业做好现场管理和隐患排查治理工作。