深刻汲取事故教训，把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实防范事故的发生。

甘肃省武威市天祝旭东煤业有限责任公司“2015.1.5“较大瓦斯事故（CO中毒）事故(死亡4人)

事故的直接原因：

该矿冒险组织人员在五号上山上口加固密闭，密闭以里的采空区顶板突然垮落，将该采空区内的大量CO气体从密闭裂隙压出，高浓度的CO气体导致在2809回风巷内的作业人员中毒。

事故的主要教训：

1.矿井未按规定认真进行隐患排查治理工作，未采取综合预防煤层自燃发火措施，未对采空区采取综合防灭火措施；存在违章指挥和冒险作业行为，在已发现采空区有自燃发火征兆的情况下，未采取安全有效的防范措施就冒险组织人员进入危险区域加固密闭。 　　

2.现场安全管理不到位。未按规定管理及观测密闭，多处密闭漏风致采空区内煤炭自燃发火；未按规定由外向里进行维修；现场劳动组织不合理，多项工作交叉作业；2809回风巷断面小、折梁断柱多、行人不畅；事故当班现场未安排专职安检员。 　　

3.技术管理欠缺。未制定加固密闭的安全技术措施；未配备小量程CO鉴定管；安全监控系统运行不正常；未按规定安装火灾监测系统。 　　

4.超范围、违规组织维修作业。违规在批复维修范围以外设计通风系统和组织维修作业。 　　

5.安全管理基础薄弱。安全管理机构不健全，各类图纸填绘不及时，人员定位系统运行不正常，且大部分入井人员未按规定携带人员定位卡，现场应急救援工作不到位，出入井检身记录和班前会记录填写不规范。 　　

6.安全培训落实不到位。职工安全意识淡薄、自保互保能力差，新员工未经严格培训就安排入井作业，大部分职工未熟练掌握自救器使用方法以及井下遇险时的逃生方式；矿领导班子中有两位安全管理人员资格证过期。 　　

7.天祝县人民政府部署煤矿安全生产工作不周密；县安监局指导、协调和监督相关部门履行监管职责不全面；县煤管局对煤矿企业的日常监管工作不严不细，督促煤矿企业落实安全生产责任制不力，未及时发现旭东煤业公司存在的超范围维修行为和管理人员证照过期等问题。