把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿2020年“11·29”重大透水事故(死亡13人)

事故的直接原因:

源江山煤矿超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层，在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-350m～-410m采空区积水，老空积水迅速溃入源江山煤矿-500m水平，并迅速上升稳定至-465m，导致井巷被淹造成重大人员伤亡。

事故的主要教训:

1.源江山煤矿

（1）非法开采国家资源，隐瞒超深越界行为。2020年5月横穿导子二矿井田开始开采国家资源，累计越界巷道4000米、超深103m；通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置假国土密闭、不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统等方式蓄意隐瞒超深越界行为。

（2）违法组织生产，对抗政府部门监管。该矿在煤矿安全生产许可证注销、未取得技改手续情况下，以整改之名违法组织生产，仅2020年违法生产出煤5.56万吨；通过在工业广场入口处设置门哨、蓄意安排驻矿盯守员居住在远离出煤井口、擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、夜间提煤期间切断出煤井口视频监控电源等手段，有组织有计划地对抗地方政府和部门监管。

（3）违章指挥，冒险蛮干。该矿安全红线缺失，违章指挥在老空水淹区域下开采急倾斜煤层；作业人员心存侥幸，冒险蛮干，顶水作业，事故前1小时出现明显透水征兆后，未及时从危险区域撤出作业人员。

（4）安全管理混乱，主体责任不落实。该矿未落实企业主体责任，未按规定设置安全管理职能部门，未配备相关安全管理人员；“三专两探一撤”措施严重缺失，未配备防治水专业技术人员和探放水设备；将井下采掘工作面承包给多个包工队，以包代管；违规申领、使用和存放火工品；-500m水平采用剃头下山开采、坑木支护、压风管路供风、巷道式放顶煤多头面组织生产。

2.导子二矿

（1）非法开采国家资源、违法组织生产。矿井主、副斜井直接落在未划定矿权国家资源区域，经实测越界巷道总长度达4002米；在煤矿安全生产许可证注销后，仍然违法组织生产，仅2020年违法生产出煤 5.16万吨。

（2）相互连通、冒险蛮干。导子二矿井下有6处越界巷道与周边矿井连通，造成采掘混乱；采用剃头下山开采源江山煤矿事故区域上方国家资源后，采空区积水达4.2万m3未及时排放，造成严重水患。

3.中介机构

湖南省煤田地质局第一勘探队耒阳项目部严重不负责任，明知源江山煤矿设置的活动铁门和孔格状结构国土密闭不符合要求，未向自然资源部门提出立即整改意见；测量源江山煤矿巷道走过场，出具的巷道测量鉴定报告结论与源江山煤矿真实开采情况严重不符。

4.地方政府和相关部门

一是耒阳市自然资源部门检查煤炭资源走过场、搞形式，对中介机构拍照的煤矿国土密闭、巷道测量鉴定结论不审核、不把关，将中介机构作为自己失职失责的“挡箭牌”，违规为源江山煤矿申请上报办理采矿许可证延续业务；衡阳市自然资源部门监管职责缺失，未履行煤炭资源监管职责。

二是耒阳市煤矿安全监管工作不到位。发现源江山煤矿违法生产线索后，未进一步核实，未如实向耒阳市综合行政执法局移送源江山煤矿违法生产案件。明知源江山煤矿不符合申请火工品条件，仍然创立名目违规审批火工品供应计划；耒阳市综合行政执法局不正确履行职责，查实源江山煤矿违法生产行为后，未依法处置；衡阳市煤矿安全监管部门不作为，未按规定组织对耒阳市煤矿开展安全检查和综合督查。

三是公安机关火工品审批和管理把关不严。耒阳市公安机关长期违规向证照或技改手续不全的煤矿批供火工品，违规将封条交由煤矿自行封存火工品；衡阳市公安机关在源江山煤矿安全生产许可证注销的情况下，违规在民爆物品信息管理系统保留并激活源江山煤矿《非营业性爆破作业单位许可证》，未对源江山煤矿火工品清退、收缴情况进行跟踪督查。

四是驻地煤矿监察分局监督检查不到位，向耒阳市人民政府下达的建议书只停留在发函告知层面，没有跟踪落实。

五是耒阳市人民政府未正确处理安全与发展关系，未真正汲取事故教训，造成同类事故重复发生；抓安全生产工作方面存在形式主义、官僚主义，造成煤炭资源管理、火工品管控和煤矿安全监管失控，本地区煤矿企业安全生产秩序长期混乱；衡阳市人民政府未按要求对耒阳市煤矿安全生产工作开展督促检查。