把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿2017年“3·28”较大顶板事故（4人死亡）

事故的直接原因:

荣福煤矿开采12-2煤层为自燃煤层，未采取综合预防煤层自然发火的措施，导致49采区老空区煤炭自燃；违章指挥维修49123回采工作面（-15m标高煤巷）；作业人员冒险作业，导致金属支架倒塌、顶煤垮落，冒落区与采空区连通，采空区煤炭自燃产生的高温气体伴随煤矸瞬间窜出，造成人员伤亡。

事故的主要教训:

一是违法组织生产。荣福煤矿拒不执行监管监察多次下达的停产整顿指令，在重大事故隐患未整改，其安全生产许可证被暂扣，春节放假后尚未批准复工复产的情况下，违法组织生产，生产煤炭377.1t。

二是防灭火管理不到位。未编制矿井防灭火专项设计。未落实向采空区注水的安全措施。未按规定及时永久性封闭采空区，造成采空区残煤自燃。49123回采工作面回风巷CO传感器自2017年3月18日以来多次出现浓度异常，出现自然发火征兆，未采取有效措施处理。

三是顶板管理不到位。矿井采用明令禁止的巷道式采煤法，导致-15m标高煤巷处于采掘应力集中区，压力大，支架变形严重。

四是应急处置不当。事故发生后，没有按规定及时向当地政府和相关职能部门报告，瞒报事故。未及时召请矿山救护队，盲目救援。

五是地方政府安全生产监管不到位。未落实24小时驻矿盯守制度，擅离职守，脱岗、离岗，盯守缺位，未及时发现和制止荣福煤矿违法生产。未严格督促企业落实主体责任，及时消除事故隐患，对已经发现的违法生产等违法行为打击不力。